Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком.

Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию.

Режим дозирования и способ применения препарата устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента. Цель лечения состоит в достижении оптимального эффекта при применении как можно более низких доз препарата и осторожном их повышении.

Следует соблюдать особую осторожность при повышении доз у пациентов пожилого возраста (у пациентов старше 65 лет применение препарата противопоказано) и подростков, которые в целом более чувствительны к препарату Анафранил^®, чем пациенты других возрастных групп.

После достижения терапевтического эффекта необходимо проводить поддерживающую терапию оптимальной дозой препарата во избежание развития рецидива. Пациенты с депрессией рецидивирующего течения нуждаются в длительной поддерживающей терапии. Длительность и необходимость проведения терапии должны периодически пересматриваться.

С целью снижения риска развития серотонинергической токсичности и возможного удлинения интервала QT не следует превышать рекомендованную дозу препарата. Следует с осторожностью увеличивать дозу препарата Анафранил^® в случае одновременного применения с другими серотонинергическими препаратами или препаратами, удлиняющими интервал QT.

Следует избегать внезапного прекращения терапии препаратом Анафранил^® из‑за возможного развития симптомов «отмены». Снижение дозы препарата после длительного применения должно производиться постепенно, необходим контроль состояния пациента после прекращения терапии. Препарат Анафранил® таблетки, покрытые оболочкой и Анафранил^® СР, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, могут быть взаимозаменимы при применении в эквивалентных дозах.

Депрессия, обсессивно‑компульсивные синдромы и фобии

Начальная доза составляет 50–75 мг в сутки (1 таблетка Анафранил^® 25 мг, покрытая оболочкой, 2–3 раза в день или одна таблетка пролонгированного действия, покрытая пленочной оболочкой, 1 раз в день, предпочтительно в вечернее время). Повышать дозу следует последовательно, на 25 мг (1 таблетка Анафранил^® 25 мг, покрытая оболочкой) в сутки каждые несколько дней в зависимости от переносимости препарата пациентом, до 100–150 мг в течение первой недели лечения. В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до 250 мг. После достижения достоверного улучшения состояния, следует привести суточную дозу к поддерживающей, которая составляет 50–100 мг в сутки.

Катаплексия, сопутствующая нарколепсии

Суточная доза кломипрамина у данной категории пациентов составляет 25–75 мг.

Дети и подростки

Следует соблюдать особую осторожность при повышении дозы у подростков, которые в целом более чувствительны к препарату Анафранил®, чем пациенты промежуточных возрастных групп.

Обсессивно‑компульсивные синдромы

Начальная доза кломипрамина у пациентов данной категории составляет 25 мг в сутки, которую постепенно повышают в течение первых двух недель применения (суточную дозу делят на несколько приемов) в зависимости от переносимости, до максимальной суточной дозы из расчета 3 мг/кг или 100 мг в зависимости от того, какая доза меньше. В течение нескольких последующих недель суточную дозу постепенно повышают до максимальной суточной дозы из расчета 3 мг/кг или 200 мг в зависимости от того, какая доза меньше.

Ночной энурез

Начальная суточная доза препарата Анафранил^® в первую неделю лечения для детей в возрасте 9–12 лет составляет 25–50 мг; для детей старше 12 лет — 25–75 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых полностью отсутствует клинический эффект. Как правило, суточную дозу препарата принимают одномоментно после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы следует принять раньше — в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1–3 месяцев, постепенно снижая дозу препарата.

Применение у пациентов особых групп

Пациенты пожилого возраста

В связи с наличием более выраженного терапевтического ответа у пациентов пожилого возраста, чем у пациентов других возрастных групп, следует соблюдать особую осторожность при лечении пациентов данной категории, а также при повышении дозы препарата Анафранил^®.

Применение препарата у пациентов старше 65 лет противопоказано.

Применение у пациентов с нарушением функции печени или почек

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Анафранил^® у пациентов с нарушением функции печени или почек.

1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит:

Действующее вещество:

Кломипрамина гидрохлорид — 25,000 мг;

Вспомогательные вещества:

Лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный безводный, стеариновая кислота, тальк, магния стеарат, глицерол 85%;

Сахарная оболочка: тальк, гипромеллоза, коповидон (сополимер винилпирролидон/винилацетат), титана диоксид, сахароза кристаллическая, поливинилпирролидон К‑30 (повидон К‑30), краситель желтый дисперсный Анстед (краситель железа оксид желтый [CI 77492; E172] + титана диоксид [CI 77891; E171]), полиэтиленгликоль 8000 (макрогол 8000), целлюлоза микрокристаллическая.

-        Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим компонентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина;

-        одновременное применение с антиаритмическими средствами, являющимися мощными ингибиторами изофермента CYP2D6 (такими как хинидин и пропафенон);

-        одновременное применение селективных и неселективных ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия, а также в период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО А обратимого действия (таких как моклобемид) и неселективных ингибиторов МАО обратимого действия (таких как линезолид);

-        недавно перенесенный инфаркт миокарда;

-        врожденный синдром удлинения интервала QT;

-        острая интоксикация препаратами, подавляющими функцию ЦНС (например, снотворными, анальгезирующими центрального действия, психотропными средствами) или этанолом;

-        острая задержка мочи;

-        гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи;

-        острый делирий;

-        закрытоугольная глаукома без лечения;

-        стеноз привратника желудка;

-        паралитическая непроходимость кишечника.

Не рекомендуют применять препарат при беременности и в период грудного вскармливания.

Противопоказано применение препарата Анафранил^® в форме таблеток, покрытых оболочкой, у пациентов следующих групп (в связи невозможностью подбора начальной дозы):

-        у детей по всем показаниям, кроме обсессивно‑компульсивных синдромов (у детей с 5 лет) и ночного энуреза (у детей с 9 лет);

-        у пациентов в возрасте ≥65 лет.

Не рекомендовано пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, так как лекарственная форма содержит лактозу.

С осторожностью

Если у Вас имеется одно из перечисленных заболеваний, перед применением препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов следующих групп:

-        у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I–III степени));

-        у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других, предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга различного генеза, при одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов (считается, что возникновение судорог зависит от дозы препарата, в связи с чем не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Анафранил^®);

-        у пожилых пациентов в возрасте до 65 лет (у пациентов старше 65 лет применение препарата противопоказано);

-        у пациентов с нарушением функции печени;

-        у пациентов с нарушением функции почек;

-        у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (феохромоцитомой и нейробластомой);

-        у пациентов с гипертиреозом или принимающих тиреоидные средства;

-        у пациентов с хроническими запорами, особенно у пожилых пациентов и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим;

-        у пациентов с повышенным внутриглазным давлением, в том числе у пациентов с закрытоугольной глаукомой;

-        у пациентов с задержкой мочи в анамнезе (в том числе вследствие гиперплазии простаты);

-        при одновременном применении с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития.

Описание лекарственной формы

Круглые, двояковыпуклые светло-желтого цвета таблетки, покрытые сахарной оболочкой.

Фармакокинетика

Всасывание

Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Системная биодоступность неизмененного кломипрамина составляет около 50%. Такое снижение биодоступности обусловлено эффектом «первого прохождения» через печень с образованием активного метаболита N‑ десметилкломипрамина. C_max после приема кломипрамина в дозе 25 мг составляет 63,37 ± 12,71 нг/мл (T_max 4,83 ± 0,39 ч). При ежедневном приеме препарата в дозе 75 мг/сут в виде таблеток 25 мг, покрытых оболочкой, три раза в день, или 75 мг, в виде одной таблетки пролонгированного действия, покрытой пленочной оболочкой, равновесная концентрация кломипрамина в плазме крови устанавливается в диапазоне от 20 до 175 нг/мл. Значения равновесной концентрации активного метаболита N‑десметилкломипрамина на 40–85% выше, чем концентрация кломипрамина.

Распределение

Связь кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97,6%. Кломипрамин распределяется экстенсивно, кажущийся объем распределения составляет около 12–17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от концентраций его в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где определяется в концентрации, близкой к концентрации в плазме крови, а также проникает через гематоплацентарный барьер.

Метаболизм

Кломипрамин метаболизируется, главным образом, путем деметилирования с образованием активного метаболита N‑десметилкломипрамина. В этой реакции участвуют несколько изоферментов цитохрома Р₄₅₀, но в основном CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Кломипрамин и N‑десметилкломипрамин гидроксилируются до 8‑гидроксикломипрамина или 8‑гидрокси‑N‑десметилкломипрамина. Кломипрамин также гидроксилируется в положении 2; N‑десметилкломипрамин может в дальнейшем деметилируваться до дидесметилкломипрамина. 2‑ и 8‑гидроксиметаболиты экскретируются преимущественно в виде глюкуронидов почками. Биотрансформация двух активных форм препарата, кломипрамина и N‑десметилкломипрамина путем образования 2‑ и 8‑гидроксикломипрамина, катализируется изоферментом CYP2D6.

Выведение

После однократного приема около 2/3 кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов почками и примерно 1/3 — через кишечник. В неизмененном виде почками выводится около 2% дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина. Период полувыведения кломипрамина из плазмы крови (Т_1/2) составляет в среднем 21 ч (диапазон колебаний от 12 до 36 ч), Т_1/2 десметилкломипрамина — в среднем 36 ч.

Влияние пищи

Прием пищи не оказывает серьезного влияния на фармакокинетику кломипрамина, возможно незначительное замедление всасывания при одновременном приеме.

Фармакокинетика у пациентов отдельных групп

У пациентов пожилого возраста вследствие снижения интенсивности метаболизма концентрации кломипрамина в плазме крови выше, чем у пациентов более молодого возраста. При этом терапевтическая равновесная концентрация у пациентов данной категории достигается при применении препарата в более низких дозах, чем у пациентов среднего возраста. Следует с осторожностью применять препарат у пожилых пациентов.

На данный момент нет данных, описывающих особенности фармакокинетики у пациентов с заболеваниями почек. Несмотря на то, что препарат выводится в виде неактивных метаболитов почками и через кишечник, накопление последних может приводить к кумуляции действующего вещества и его активного метаболита. Следует с осторожностью применять препарат у пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени тяжести с контролем их состояния.

Поскольку кломипрамин преимущественно метаболизируется в печени в присутствии изоферментов CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2, нарушение функции печени может влиять на фармакокинетику препарата. У пациентов с нарушением функции печени препарат следует применять с осторожностью.

Несмотря на то, что влияние этнической и расовой принадлежности на фармакокинетику препарата углубленно не изучалось, известно, что метаболизм кломипрамина зависит от генетических факторов, которые могут приводить как к изменению метаболизма активного вещества, так и его метаболита. Метаболизм кломипрамина у представителей европеоидной и азиатской (в особенности, представителей японской и китайской национальностей) рас может различаться.

Фармакодинамика

Кломипрамин является трициклическим антидепрессантом, ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина (неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов). Считается, что лечебное действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5‑НТ), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина.

Кломипрамину, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: a₁‑адреноблокирующее, м‑холиноблокирующее, способность блокировать Н₁‑гистаминовые и 5НТ‑серотониновые рецепторы.

Препарат Анафранил^® действует на депрессивный синдром в целом, включая такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревога. Клинический эффект отмечается обычно через 2–3 недели лечения.

Кроме того, кломипрамин оказывает специфическое (отличающееся от его антидепрессивного эффекта) действие при обсессивно‑компульсивных расстройствах.

Действие кломипрамина при хронических болевых синдромах, как обусловленных, так и не обусловленных соматическими заболеваниями, связано, вероятно, с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.

Побочные действия

Наблюдающиеся нежелательные явления (НЯ) обычно слабо выражены и носят преходящий характер, проходят в ходе продолжения лечения или после снижения дозы препарата. Они не всегда коррелируют с концентрацией активного вещества в плазме крови или с дозой препарата. Некоторые НЯ, такие как чувство усталости, нарушения сна, ажитация, тревога, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.

В случае развития серьезных реакций со стороны нервной системы или нарушений психики препарат Анафранил^® должен быть отменен.

Для оценки частоты развития НЯ использованы следующие критерии (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)): возникающие «очень часто» — ≥1/10, «часто» — 1/100 – <1/10, «нечасто» — 1/1000 – <1/100, «редко» — 1/10000 – <1/1000, «очень редко» — <1/10000, включая отдельные случаи.

Нарушения психики

Очень часто: беспокойство; часто — спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревога, ажитация, нарушения сна, маниакальное расстройство, гипоманиакальные состояния, агрессивность, деперсонализация, ухудшение течения депрессии, бессонница, кошмарные сновидения, делирий.

Нечасто: активация психотических симптомов.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто: головокружение, тремор, головная боль, миоклонус, патологическая сонливость.

Часто: нарушения речи, парестезии, повышение тонуса мышц, дисгевзия, нарушения памяти, нарушение концентрации внимания.

Нечасто: судороги, атаксия.

Очень редко: злокачественный нейролептический синдром.

Нарушения со стороны сердца

Часто: синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца Т) у пациентов без патологии сердца; нечасто — аритмии, повышение АД.

Очень редко: нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса, желудочковая тахикардия типа «пируэт» («torsades des pointes»), особенно у пациентов с гипокалиемией).

Нарушения со стороны сосудов

Часто: «приливы».

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Часто: шум в ушах.

Нарушения со стороны органа зрения

Очень часто: нарушение аккомодации, нечеткость зрения.

Часто: мидриаз.

Очень редко: глаукома.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Очень редко: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто: тошнота, сухость во рту, запор.

Часто: рвота, абдоминальные нарушения, диарея.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень редко: гепатит с желтухой или без нее.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Очень часто: повышенное потоотделение.

Часто: аллергический дерматит (сыпь, крапивница), реакции фотосенсибилизации, зуд.

Очень редко: пурпура.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Очень редко: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Очень часто: повышение аппетита.

Часто: снижение аппетита.

Нарушения со стороны иммунной системы

Очень редко: анафилактические и анафилактоидные реакции, включая снижение АД.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Очень часто: нарушение мочеиспускания.

Очень редко: задержка мочи.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто: мышечная слабость.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Очень часто: нарушение либидо, эректильная дисфункция.

Часто: галакторея, увеличение молочных (грудных) желез.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Часто: зевота.

Очень редко: аллергический альвеолит (пневмонит) с/без эозинофилии.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Очень часто: усталость.

Очень редко: отеки (местные или общие), выпадение волос, гиперпирексия.

Лабораторные и инструментальные данные:

Очень часто: увеличение массы тела.

Часто: повышение активности «печеночных» трансаминаз.

Очень редко: патологические изменения на электроэнцефалограмме.

На основе спонтанных сообщений, получаемых в пострегистрационный период, выявлены следующие нежелательные явления, частота которых вследствие неточного количества пациентов не может быть установлена.

Нарушения со стороны нервной системы

Серотониновый синдром; экстрапирамидные симптомы (включая атаксию и позднюю дискинезию).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Рабдомиолиз (как осложнение злокачественного нейролептического синдрома).

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Анэякуляция, задержка эякуляции.

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение концентрации пролактина в плазме крови.

Синдром «отмены»

После внезапной отмены или быстрого снижения дозы препарата Анафранил^® часто возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, тревожность.

Переломы костей

У пациентов в возрасте старше 50 лет, получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты, отмечался повышенный риск переломов, механизм возникновения которого неизвестен.

Пациенты пожилого возраста

Пожилые пациенты особенно подвержены антихолинергическим, неврологическим, психиатрическим эффектам препарата или влиянию его на сердечно-сосудистую систему. Метаболизм и выведение лекарственных препаратов у пациентов данной категории могут быть замедлены, что может привести к повышению концентрации препарата в плазме крови при применении терапевтических доз.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Симптомы

Симптомы, развивающиеся при передозировке препаратом Анафранил^®, сходны с теми, которые описаны при передозировке другими трициклическими антидепрессантами. Главными осложнениями являются нарушения со стороны сердца и неврологические расстройства.

У детей случайный прием любой дозы препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом событие.

Симптомы

Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (м‑холиноблокирующее действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в «зоне риска», составляет 4–6 дней.

Могут наблюдаться следующие симптомы.

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, ажитация, оживление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться проявления серотонинового синдрома (повышение температуры тела, миоклонус, делирий, кома).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, удлинение интервала QTc, аритмии (включая «torsade des pointes»), нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях — остановка сердца. Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Лечение

Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку препаратом Анафранил^®, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 ч.

Если пациент в сознании, следует как можно раньше провести промывание желудка или вызвать рвоту. В связи с повышением риска развития судорог применение активированного угля является более предпочтительной мерой лечения по сравнению с промыванием желудка. Применение активированного угля и промывание желудка эффективно в течение 1 часа после приема препарата.

Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации провести интубацию трахеи трубкой с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить даже в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов или более, так как м‑холиноблокирующее действие препарата может замедлять опорожнение желудка. Для уменьшения всасывания препарата полезно использование активированного угля.

При развитии артериальной гипотензии и/или желудочковой аритмии с расширением комплекса QRS на ЭКГ более 100 мс с целью лечения вводят раствор натрия бикарбоната из расчета 1 ммоль/кг одномоментно или в виде кратковременной инфузии (5 минут). Процедуру можно проводить повторно до нормализации АД и показателей ЭКГ, под контролем pH артериальной крови, который не должен превышать 7,55. Возможно также внутривенное введение лидокаина. У пациентов с брадиаритмией возможно использование временного электрокардиостимулятора. При развитии полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» («torsade des pointes») показано однократное внутривенное введение 0,5–1,5 г магния сульфата. При развитии судорог с целью лечения следует провести внутривенную инфузию бензодиазепина. В случае развития комы и/или остановки дыхания следует провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких. Применять гипервентиляцию с целью коррекции pH крови следует только без одновременного применения бикарбоната (риск развития алкалоза тяжелой степени).

С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки препаратом Анафранил^® не рекомендуется.

Гемодиализ и перитонеальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови низкие.

Таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг, по 10 таблеток в блистере из ПВХ/ПЭ/ПВДХ и фольги алюминиевой.

2 или 3 блистера вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.

Отпуск

Отпускают по рецепту.